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白癜风诊疗共识

发表于:2016-09-08 16:08 来源:广州肤康皮肤病医院 点击:

  白癜风治疗目的是控制皮损发展,促进白斑复色。

  一、选择治疗方法时主要考虑因素:

  1. 病期:分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)积分[1]、同形反应、Wood灯。①VIDA积分:近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分),近3个月出现新皮损或原皮损扩大(+3分),近6个月出现新皮损或原皮损扩大(+2分);近1年出现新皮损或原皮损扩大(+1分);至少稳定1年(0分);至少稳定1年且有自发色素再生(-1分)。总分 > 1分即为进展期, ≥ 4分为快速进展期;②同形反应:皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性(创伤、切割伤、抓伤)、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性(接触性皮炎)或刺激性反应(接种疫苗、纹身等)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性(放射治疗、光疗)。白斑发生于持续的压力或摩擦部位,或者是衣物/饰品的慢性摩擦部位,形状特殊,明显由损伤诱发;③Wood灯:皮损颜色呈灰白色,边界欠清,Wood灯下皮损面积大于目测面积,提示是进展期。皮损颜色是白色,边界清,Wood灯下皮损面积 ≤ 目测面积,提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展;④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)[2]和皮肤镜的图像改变,辅以诊断。

  2. 白斑面积(手掌面积约为体表面积1%):1级为轻度, < 1%;2级为中度,l% ~ 5%;3级为中重度,6% ~ 50%;4级为重度, > 50%。白斑面积也可按白癜风面积评分指数(vitiligo area scoring index,VASI)来判定。VASI = ∑(身体各部占手掌单元数) × 该区域色素脱失所占百分比,VASI值为0 ~ 100[3]。

  3. 型别:根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论,分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。①节段型白癜风:沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段),单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布;②非节段型白癜风:包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑 ≥ 2片,面积为1 ~ 3级;泛发型为白斑面积4级(> 50%);面肢端型指白斑主要局限于头面、手足,尤其好发于指趾远端及面部腔口周围,可发展为散发型、泛发型;黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位,可发展为散发型、泛发型;③混合型白癜风:节段型和非节段型并存;④未定类型白癜风:指非节段型分布的单片皮损,面积为1级。

  4. 疗效:面部复色疗效好,口唇、手足部位复色疗效差。病程越短,疗效越好。儿童疗效优于成人。

  二、治疗原则

  (一)进展期白癜风:

  1. 未定类型(原称局限型):可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低浓度的光敏药,如浓度 < 0.1%的8-甲氧沙林(8-MOP);维生素D3衍生物;局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB-UVB)、308 nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期,可系统用激素。

  2. 非节段型与混合型:VIDA积分 > 3分考虑系统用激素,中医中药、NB-UVB、308 nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂,避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。

  3. 节段型:参考进展期未定类型治疗。

  (二)稳定期白癜风:

  1. 未定类型(原称局限型):外用光敏剂(如呋喃香豆素类药物8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等;自体表皮移植及黑素细胞移植;局部光疗参考进展期未定类型。

  2. 非节段型与混合型:光疗(如NB-UVB,308 nm准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药参考稳定期未定类型。

  3. 节段型:自体表皮移植或黑素细胞移植(稳定6个月以上),包括自体表皮片移植,微小皮片移植,刃厚皮片移植,自体非培养表皮细胞悬液移植,自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。

  三、治疗细则

  (一)激素治疗:

  1. 局部外用激素:适用于白斑累及面积 < 2% ~ 3%体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素,可连续外用1 ~ 3个月或在皮肤科医师的指导下使用,或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3 ~ 4个月无复色,则表明激素疗效差,需更换其他治疗方法。

  2. 系统用激素:适用于VIDA > 3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风,可小剂量口服泼尼松0.3 mg·kg-1·d-1,连服1 ~ 3个月,无效中止。见效后每2 ~ 4周递减5 mg,至隔日5 mg,维持3 ~ 6个月。或复方倍他米松针1 ml,肌内注射,每20 ~ 30 d 1次,可用1 ~ 4次或由医生酌情使用。

  (二)光疗:

  1. 局部光疗:NB-UVB每周治疗2 ~ 3次,根据不同部位选取不同的初始治疗剂量,或者在治疗前测定较小红斑量(MED),起始剂量为较小红斑量的70%。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定:如未出现红斑或红斑持续时间 < 24 h,治疗剂量增加10% ~ 20%,直至单次照射剂量达到3.0 J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72 h或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少10% ~ 20%。如果红斑持续24 ~ 72 h,应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光:每周治疗2 ~ 3次,治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。

  2. 全身NB-UVB治疗:适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2 ~ 3次,初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB-UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好,累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)的出现有关。①如出现平台期(连续照射20 ~ 30次后,无色素恢复)应停止治疗,休息3 ~ 6个月,起始剂量以较小红斑量开始;②在治疗3个月无效应停止治疗;③只要有持续复色,光疗可继续;④不建议进行维持性光疗;⑤快速进展期,联合系统用激素治疗,可避免光疗诱发的同形反应,起始剂量 < 70%的较小红斑量。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型;面颈、躯干疗效优于肢端。

  3. 光疗的联合治疗:光疗联合疗法疗效优于单一疗法。联合治疗主要有:光疗 + 激素口服或外用;光疗 + 钙调神经磷酸酶抑制剂外用;光疗 + 口服中药制剂;光疗 + 维生素D3衍生物外用;光疗 + 光敏剂外用;光疗 + 移植治疗;光疗 + 口服抗氧化剂;光疗 + 点阵激光治疗;光疗 + 皮肤磨削术等。

  4. 局部光化学疗法及口服光化学疗法:由于其疗效并不优于NB-UVB,不良反应多,已被NB-UVB取代。

  (三)移植治疗:适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上),尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者,其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积,进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括:自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。

  (四)钙调神经磷酸酶抑制剂:包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3 ~ 6个月,间歇应用可更长,复色效果较好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用,黏膜部位和生殖器部位也可使用[4],无激素引起的不良反应,但要注意可引起局部感染如毛囊炎,痤疮出现或加重等。

  (五)维生素D3衍生物:外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风,每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的疗效。

  (六)中医中药:分为进展期和稳定期2个阶段,形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主,疏风清热利湿,疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,根据部位选择相应中药。

  (七)脱色治疗:主要适用于白斑累及面积 > 95%的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗,在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒,以避免日光损伤及复色。

  1. 脱色剂治疗:20%氢醌单苯醚,每日2次外用,连用3 ~ 6周;也可用20% 4-甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10%浓度的脱色剂,以后每1 ~ 2个月逐渐增加浓度。每天两次外用,先脱色曝光部位再脱色非曝光部位,1 ~ 3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收,身体涂药后2 ~ 3 h禁止接触他人皮肤。

  2. 激光治疗:可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。

  (八)遮盖疗法:用于暴露部位皮损,用含染料的化妆品涂搽白斑,使颜色接近周围正常皮肤色泽。

  (九)儿童白癜风:局限性白斑: < 2岁的儿童,可外用中效激素治疗,间歇外用疗法较为安全; > 2岁的儿童,可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗,推荐口服泼尼松5 ~ 10 mg/d,连用2 ~ 3周。如有必要,可以在4 ~ 6周后再重复治疗一次。

  (十)辅助治疗:应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力,特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询,解除顾虑、树立信心、坚持治疗。

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